鼻咽癌病友手冊---如何戰勝鼻咽癌

NPC病友手冊

 
台大醫學院教授
黃 淑 珍 著

簡介:

放射線治療鼻咽癌的效果,已是不爭的事實,早期患者可有90-80%的治癒率,
稍晚也達半數以上的存活率,但是這種治療由外而內,透過正常組織才能到達
目標,經過周密設計,由多方向射入,使腫瘤和周圍安全區域有最大的致死量
,而其他的各方正常組織的傷害減至最少。鼻咽癌的治療會牽涉到面部各組織
,包括耳、鼻、喉、唾液腺、口腔內含、骨骼、神經和頸部的柔軟組織等,這
看起來牽涉很廣,但傷害都在正常忍受量下,除非常鄰近唾液腺和耳管外,都
能逐漸恢復。有適當的保養和維護,會使傷害減到最輕,復元時間也縮短不少。
相反地,處理不當卻會導致不必發生的嚴重問題,治療可能因此中斷,造成的
傷害影響以後的生活品質。
放射線治療引起的反應和治療方法有密切關係。爭取的目的是較高的存活率,
有了較高的存活率,也必須和存活後的生活品質取得滿意的平衡。後者發生的
時間和病情的輕重不可預測,根據治療後患者遭遇的生活情況而定,因此因人
而異。治療後不久,不當的處理如服用一些不當的藥物或受到刺激,會使治療
時的反應加重,而延長了復元的時日。治療後數月,如果營養補充不足,體重
不能恢復,又重返辛勞的工作,會有“元氣大傷”的感覺而缺乏生活情趣。再
往後,體重慢慢上昇,體力恢復,但任何發炎不適,或環境的突變和溫差過大
,劇風的吹襲等都會引起治療部份的“紅、腫、熱”而急於就醫。任何一次傷
害不能完全復元,積存起來而導致併發症的出現,治療後維護得法的患者發生
率少。如果發生,出現的時期也較晚。治療醫師和患者定期的連繫,隨時加以
適當的輔導,不時的忠告是必須的,但在忙碌社會的今日,這常是容易忽視的
一環。 反應:放射線治療反應可以分三段:

一、治療前─

初次被告知患有鼻咽癌,任何人情緒上都難以立即適應,恐懼、憂傷、煩燥、
抱怨、揣測未來的生活各種不同的起伏,佔據了整個思想,末日好像就要來臨,
不知如何應付。稍後,不是抑鬱寡言,就是四處打聽求醫之道,患得患失,莫
此為甚。不幸的,遍尋偏方以求僥倖的奇蹟而耽擱了病情。有幸的遇到適當醫
師和醫療場所而獲得完全不同的命運,但接受治療的浩劫,在所難免。醫者必
須視對方的心情作不同的撫慰和鼓勵,好在,癌病生在鼻咽,是比較可以治療
的疾病。治療成功的條件是醫者患者間密切溝通合作,患者要有耐心先完成治
療前的各種檢查,使病況透明化,這包括全身的X光檢查,血液、和內臟的掃
描等,及治療前的補救工作,如口腔的衛生,牙齒的處理和貧血或發炎情況的
改善。同時患者也必須了解接受漫長(約六至七週)治療時日中,可能遭遇的情況,
治療的後果,和以後的生活品質上改變。充分了解後,理智可戰勝恐懼和疑慮,
患者醫者彼此都有信心,“爭取生命”是雙方的責任,有了這種共識,艱辛的
治療過程順利完成,而後果才愈臻理想。表一為治療前工作項目。

表一 治療前工作項目

一、心理建設─達成醫者患者之共識

二、全身和局部檢查─了解病情,設法彌補缺失使更適合治療

•血液檢查─血球情況,生物化學成份,EB病毒血清試驗
•臨床檢查─ 局部補救醫療工作,全身補救醫療工作
•X 光檢查-頭部、胸部:普通 X光, 斷層掃描,全身骨骼:核醫方法,肝掃描:
超音波檢查
•牙齒檢查

三、治療設計─

•決定政策
•帶病區域之指認
•電腦設計同位量圖表之製作包括:各治療射線方向、大小、比重等
•每次劑量,每日次數,全部劑量
•檢查治療範圍之攝影
•固定治療位置

二、治療中─

根據病情的了解,做各種方法的治療。鼻咽癌可以單獨使用放射線治療,經驗
上已經公認能有值得治療的成果,多年來,早期和中期的患者可得令人滿意的
五年存活率。晚期的也可超過半數。一旦轉移遠方成了末期,就必須用放射線
和抗癌藥物的合併療法。放射線治療的反應隨治療範圍大小而定,範圍愈大,
反應也隨之增加。這其中也因人而異,有無防護更有很大不同。放射線治療中
可能有的反應列舉如下:

(1) 口腔粘膜:

照射3-10日後,粘膜先呈充血現象,有口乾感覺。繼而出現白斑,這時可以
觀察到正常和被癌細胞侵襲的區域有所不同,白斑出現在正常區域的時間較晚。
繼續照射後白斑會融合成小片狀,嚴重的出現大片浮腫的白膜。這時已無法分
辨正常或不正常的組織,患者感到十分疼痛,吞嚥困難,如果不補充營養,體
力會迅速下降。粘膜的反應是必然會發生的,因為照射後唾液腺受傷,口水減
少,黏度增加,酸鹼度改變,少正常的沖洗功能,再加細菌和黴菌的感染,使
情況變得可怕,但是預防得法,這一切都會減到可容忍的程度。治療前口腔衛
生的工作的訓練,齲齒的去除,金屬牙套能取下的取下,不能取下的要罩上塑
膠的套子。治療時不用刺激的漱口水,不用牙刷刷牙,改用棉棒或沖洗機,不
戴假牙,任何壓迫、刺激粘膜的情況都要減少,一旦受傷不易復元。嚴重的要
用鼻胃管的方法減少吞嚥動作。預防的方法要及早實施,如局部藥物的塗枺,
或噴射處理,服用適當藥品和維護營養都是重要工作。

(2) 皮膚:

一般頭頸部放射線的治療都是使用鈷60的伽馬射線,或6MV的光子,再或高能
量的電子顆粒束,這些是太陽能類的物質,照射皮膚後先是現紅,乾燥,脫皮,
這時感到癢;繼而濕潤,而破爛,開始又痛又癢的感覺。處理不當會變成潰瘍
(和一般皮膚的不同),不易復元。照射到後半階段的皮膚要避免沈重、粗糙
、或毛製品衣物的磨擦,保持通風,不能塗用一般止癢的藥膏,擦上薄薄的無
刺激性的油,如橄欖油、綿羊油。一旦破皮有濕潤的分泌物出現,治療必須暫
停。使用通風透氣有消炎藥的油、綿羊油布蓋上,避免悶住和受傷,不出十日
也可痊癒。真正破爛到皮下組織的發生多在高劑量外加傷害(處理不當是最大
原因)的條件,是個十分惱人的情況。至於照射範圍內膚色改變和毛髮脫落都
是暫時的。

(3) 唾液─

主要的唾液腺位在下額骨轉角的外側和內側。用雙邊放射線的射野治療鼻咽癌,
這組織受到的傷害是必然的。前面已經提過口水會在治療中就很快的減少,變
得稠黏,失掉正常沖洗,濕潤和消化功能。它的受傷和治療的劑量成正比。對
所有器官都在逐漸退化的老年人出現的時間是早而快,且少有恢復的機會。不
停地少量飲水是一般解救之道。對於身體正常的人,目前有些藥物可以促進口
水的增加,應在醫師的指導下服用。

(4) 鼻孔、鼻竇─

鼻塞、流鼻水或血水是鼻咽癌主要症候之一。治療後不久,由於腫塊逐漸減小,
症候會慢慢地消失;治療接近尾聲,累積量除使腫塊縮小壞死也同時引發射野
內組織的腫脹,腫脹是由於血液循環不良的後果。這時有原有症候如鼻塞,出
血等又有再出現的感覺。相當時日後,自身防衛的力量會逐漸產微血管代替被
放射線傷害的中小血管,才使腫脹消退。這需耍好幾個月的時光,必須忍耐。

(5) 耳─

傷害到的是內耳和中耳,歐氏管由鼻咽側壁向後下方向外延到骨內的內耳,雙
側射野的治療包括整個歐氏管通道,因而引發管道阻塞而耳鳴。這和腫瘤堵住
管口,甚或侵入管道的症狀一樣,耍及早復健,增加壓力設法減輕粘連,或插
管維持通道。中耳炎的不適有時會困擾很久,影響聽力。消炎、消腫是減輕症
候的方法。

(6) 喉─

照射後引發的分泌物減少和腫脹,咳嗽,沙啞乃成為治療後期的另外症候。局
部用蒸氣方法,保持濕潤,減輕腫脹,再服用去痰止咳的藥物,都可在治療後
不久消失。

(7) 味覺─

在治療過程中,由於唾液的減少和變質,味覺會由“改變”而逐漸“木然”。
食物到口,只有苦澀疼痛。早期服用藥物可以改善。

(8) 一般的體力─

由於就食的不便,又不能及時補充營養,在整個治療過程中,體重會迅速下降
,嚴重的可達15-20公斤。水份、電解質、蛋白質和維他命都要每日維持。保
持體力是復元必要條件,也可減少復發的機率。應做事項見表二。

表二 治療中可行的項目

粘膜炎的預防─
•口腔衛生工作
•少戴假牙
•金屬殼上覆蓋塑膠帽
•不用刺激藥物
•不用牙刷刷牙
•服用止痛消腫消炎藥物
口水─
•多次少量飲水
•服用增進口水藥物
•人工口水
牙關─頻做開口閉口運動營養─口服外的營養補充

三、治療後─(注意事項見表三)

治療中產生的急性反應約在六週左右逐漸消失。後續的作用則因個人生活環境
的不同而有不同的程度和出現的早晚。主要的機轉是照射範圍內的組織的纖維
化,血管的變化,和一些功能的不順。這些作用恢復緩慢,過程中每次遇到刺
激或受傷,會再昇高;時間過去,身體防衛的力量使它逐漸往好的方向轉變,
但多數無法完全恢復。逐次受傷的殘餘積存起來,直到有朝一日到了危險的最
高點而出現了所謂「副作用」的症狀,這多是血管、柔軟間質、肌肉和神經的
變化。成因變數太多,無法預測。患者常因急性反應而躊躇不敢接受治療,那
些其實維護得法可以減至最少;而醫者卻因遲延出現的後續作用而感到棘手,
一旦出現已愛莫能助。得到差強人意的存活率之餘,近十多年來正研究如何預
防它的出現率。這又和患者醫者間的共識合作有關。茲先就治療後可能發生的
遲延反應列舉於下:

(1) 口腔粘膜─

在正常情況下,治療後4-6週,口腔粘膜腫脹逐漸消失,表面平滑,不再疼痛,可進
濕軟食物,但口水仍然稀少而黏稠,稍有不慎容易受傷。地點多在上下後臼齒
窩,其次是上顎部份,再是兩側口頰。前已一再提及,治療的範圍所在避免受
傷刺激,引發的傷口細菌、黴菌叢生的口腔內,恢復緩慢,甚或演變成慢性潰
瘍。有過這種創傷會造成日後更多更深纖維化作用,繼而導致牙關不易開啟;
痊癒的傷口由於粘膜收縮而成漏洞等。久久不癒的傷口如位在柔軟組織單薄的
骨骼上,會引起該處骨骼的壞死。臨時假牙的安裝應在治療後六個月比較安全。
牙齒的氟化保養,因為牽涉到鄰近的齒齦,也不該實施得過早,端看因人而異
的恢復情形。用不刺激的漱口水和經常漱口是保養的方法。

(2) 牙齒─

治療前的牙齒檢查,對早、中期的患者是必要的。治療後唾液減少,酸鹼度變
化,黏度增加,口腔衛生不良,如有齲齒存在會使全口牙齒骨質疏鬆,不數年
間,細粒剝落,只剩表面凹凸不平的牙根,無法處理。因為在治療區域的骨骼
,不能忍受劇傷,治療後五年內要避免拔牙,或接受更大的手術,以免下頷骨
壞死的發生。對存活率較高的患者,在治療前都勸作全口牙齒的檢查。淺的齲
齒,清除後可用非金屬的物質填補,涉及牙根的都應拔掉,完好的左右上下後
臼齒沒有太多咀嚼作用也應拔除,可以減少治療後上下後齒窩的潰瘍。
齒齦在治療的後半期,少數患者已感到酸軟,有「浮起」的感覺。這種情況會
維持到治療後好幾個月,等腫脹消退後才能改善。所以治療中,治療後任何口
腔的刺激都要避免。氟化護齒對體質牙齒有益,對肉質牙齦可能是刺激。牙齦
上的粘膜和口腔的是一體的,治療後粘膜的纖維化作用會導致齦炎,那比齲齒
還難處理。牙齒的保護工作要在治療引起的急性反應著實消退後實施才比較安
全。
牙齒和牙齦和口腔粘膜一樣需要良好的口腔衛生工作。

(3) 味覺─

遲鈍或木然般的味覺在治療的後半期即已出現,它會持續到治療後好幾個月。
口味較重的食物不能接受,對食物的喜好有很大的改變,味覺恢復的先後因人
而異。如同嚼蠟的味覺常是治療後不能恢復食慾的原因之一。舌不在治療鼻咽
癌的範圍內,治療時屏蔽得法,舌在屏蔽的下面傷害不大,這和患者的合作有
關。治療後半年味覺多已復元。

(4) 唾液─

主要唾液腺被照射到50Gy後,唾液的產生困難,恢復不易,對老年的患者說來
可能是奢望。前己談及,口水的減少和變質,在漫長的歲月裡靠主腺的部份恢
復,副腺(位在下頷骨的前下端)補償式的發展來彌補。治療後下頷骨類乎淋
巴腺塊狀的發現和辨認,十分重要。輕易地以為是淋巴腺的再發而摘除,有時
損失不小。復健的方法是多咀嚼可以刺激唾液腺的食物,或在醫師的指導下服
用藥物。這都是非常費時的,源遠流長的工作。人工口水的效果也不彰,它有
不停釋放的沖洗作用和幫助消化的功能。

(5) 皮膚─

治療後的皮膚和暴露在烈日下的類似,維護得法應可大部份復元。因為皮脂分
泌少而顯的乾燥,毛髮的脫落而顯的光滑,用皮膚保養液減少因乾燥而引起的
細小裂縫的癢。多年後在量較大的所在會呈現萎縮、發光、薄嫩且有微血管叢
生。避免受傷,否則容易演變成慢性潰瘍久久不癒。皮下柔軟組織在治療後由
二週到一個月左右,逐漸開始由於血液循環的不暢而腫脹,通常包括面部和頸
部,約六到八個月後緩慢消失。

(6) 鼻和鼻竇─

同樣由於血液循環的不暢,粘膜腫脹引起鼻塞會維持好幾個月,影響睡眠,十
分惱人。經常用熱蒸汽噴燻,或必要時用收縮粘膜的藥物噴射,可以改善,但
維持短暫。每週沖洗也可以減少發炎及以後鼻孔兩壁黏連的後果,但用力要小
心以免局部受傷使情況更不易處置。
鼻竇經過照射後也會產生「鼻竇炎」的症候,尤以額竇為甚。嚴重時會引起頭
痛,情緒不寧,要趁早就醫。這部份的反應和其他的一樣要靠時間的過去,血
液循環的恢復,才能改善,是個漫長的過程,須要忍耐。

(7) 牙關─

受照射後纖維化的影響,張嘴在治療一段時期後會成為另一問題。張口閉口運
動的肌肉受癌細胞侵襲,或受照射後纖維化的作用,變得僵硬。牙關緊閉有時
在治療前已出現那是鼻咽癌侵襲肌肉的症狀之一;對早中期的患者常出現在治
療以後的數月。原發灶如果深在鼻咽的側壁,治療後結疤(纖維化),或兩側
上下後臼齒窩發生潰瘍,緩慢靠自身防禦的力量痊癒而產生深深的疤,同樣引
發以後的牙關緊閉。如果給的劑量在該區域超過 60Gy 時,肌肉功能受損,當
然更是發生原因之一。儘早頻作張口閉口的運動是疏緩最好方法。如果覺得它
有礙觀瞻,或工作太忙,也可在睡眠時用相當合適的口塞維持張口的形態,口
塞厚度緩慢增加以不發生疼痛為準。

(8) 肌肉─

其他照射範圍內的肌肉如兩頰的咀嚼肌,頸部運動的肌肉,治療後2-3個月會發
生片刻的痙攣,不聽指揮,甚至於疼痛,這現象可能逐漸好轉,也有維持很長
遠的,端看患者情緒而定。照理,肌肉是身體組織中對於射線相當有抵抗力的
一種,這可能和供應肌肉的血管和神經受傷有關。頸部淋巴的轉移如果過大過
深,治療後結疤,導致以後柔軟組織的硬化,有時也難以避免這種肌肉功能的
受損。

(9) 耳─

歐氏管開口在鼻咽側壁,向外後下方直達內耳,斜貫在兩側治療射野內,所受
劑量很高,它又是一條非常細小的道,很容易產生「發炎」現象而閉塞。慢性
中耳炎的症狀在治療的末期就會出現,水狀液體或更稠的分泌物由耳孔流出,
耳鳴,聽力也變得遙遠。治療方法多是減輕症狀,減少細菌感染,無法迅速改
善。有人在治療前先安置人工耳管使耳管管道維持張,這是身體的異物,為時
約一年左右就被排斥而脫出,幸運地還可以插入第二次新管,但都不是治本解
決的方法。聽力隨時間而逐漸減退,有的可用助聽器幫忙,有的就此失聰,耳
管阻塞只是其中原因之一。其他骨骼的傳導不良或其他未知的原因,目前還不
明瞭。外耳屏蔽會使帶癌區域得量不夠,引發以後的復發,腫瘤出現在耳道,
失掉治療的最大目的,也不見得可以解決聽力的問題。患者自已復健的方法是
儘早在耳管阻塞以前頻作閉口吞嚥動作使氣沖向耳方,耳管有較多張開的機會。

(10) 喉─

喉組織位於頸的前方,接受量較少,症狀比較輕微。可能發生的是沙啞。在腫
脹消退後消失。

(11) 消化─

一般食物的消化,先靠口內的咀嚼,和唾液充分融合後,經食道,入胃和胃液再
度攪拌成糊狀,在小腸吸收。固體的食物約2-3小時後可以完成,液體食物就在
1小時內或更快地流下。經過放射線治療,唾液減少變的黏稠,而很多患者為了
簡便,在治療後很長的一段歲月裡吃流質或半流質的食物,不經咀嚼,迅速吞下。
在口的部份既無消化作用,到了胃也很快的下流。所以即使吃下相當多的食物,
甚或「補品」,真正能夠吸收利用的不多。治療後的4-5個月,體重僅能維持,
甚或仍緩緩下降,耽擱了復元的時間。這一段時期,飲食的照顧。口服外營養
的補充,對治療成果影響很大。患者不能因為熬過艱辛的治療過程而慶幸,以
為大功告成,醫者不能就此以為功德圓滿,責任交代。任何治療都會使患者全
身的免疫力下降。或長或短的一段時期,及時保養,可以減少癌症復發的機率。
即使是晚期也可以拉長轉移出現的時日而有較好的成果。

(12) 骨骼─

正常骨骼對放射線的忍受量約50Gy左右。超過此量容易發生照射部位骨骼的
壞死。這種現象都發生在原先骨骼早有埋伏未現的病變,或治療後炎或受傷的
事故。時期則多在治療後3-5年。一旦發生,可以保持自該處的清潔,等它自
然脫落,傷口較小可以痊癒,或用手術切除減少患病時期,但傷口較大,有組
織的缺失。發生的地點多在上顎骨或下頷骨、牙齦的部位。

(13) 腦神經痳痺─

治療痊癒平時在7-8年間,發生持續性的聲音沙啞;舌有萎縮現象,運動受限,
伸縮不自如,稍微伸出歪向一邊,平放口內部又傾斜另一邊,吞嚥困難,口齒
不清;或一肩下陷,手臂無力上抬等現象。這是一側第X,XII,XI腦神經痳痺,
發生多因原發病灶深入後側較低的尖突骨的周圍,這些腦神經聚集所在。時間
的消逝,纖維化作用愈積愈緊,壓迫而束緊這些神經導致痳痺。一旦發現舌的
萎縮,應鼓勵舌的運動,再加神經保養藥希望過程緩和下來。
後腦或顳葉的受傷引起浮腫或壞死,在本科治療方法中出現不多。脊柱神經受
傷有特殊一組的表現,難得一見。
短暫的脊柱神經鞘受傷,使患者在治療後一個月左右,在快速低頭時,兩側下肢
後面有觸電的感覺,逐漸改善,約在一年左右消失,沒有後遺的副作用。

(14) 內分泌系統─

受散射的影響,腦下垂體及/或甲狀腺的內分泌功能減弱,荷爾蒙出現不平衡。
發生時間多在治療後一到二年間出現,可用人工藥物補充。

(15) 放射線引發的第二腫瘤─

在治療範圍內,治療後十年左右,有時會發生第二腫瘤。它的細胞組合和原發
灶的不一樣。通常屬於肉瘤的較多,發生率不高,容易生癌的體質的人,第二
原發腫瘤發生所在不是治療的範圍時則性質完全不同。

結論:

目前,癌的學識豐富,機械進步迅速,劑量測得精細準確,治療的設計更是周
密,幅射生物的試驗可以應用在臨床上,諸多方面使放射線治療引起的反應,
不論是急性的,或是遲延不可預測的,不久的未來都會減到最少。本文所寫純
是個人三十多年來的經驗所得,供患者了解。希望對學者它只是個歷史的記錄,
留作借鏡。

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